![]()  | 
 13147094815 18620487148 | 
 
   医疗纠纷调解申请书范文医疗纠纷调解申请书(患方)
  一、患方当事人基本情况
  患者姓名 性别 年龄
  身份证号 电话 家庭住址
  委托代理人姓名 电话 与患者关系
  二、申请调解的纠纷事实:
  三、申请调解的争议要点及理由:
  四、申请调解的赔偿金额:
  特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。
  申请人:
  申请日期: 年 月 日
  医疗纠纷调解申请书(医方)
  一、医方当事人基本情况
  医方当事人单位名称 地址
  法定代表人姓名 职务 电话
  委托代理人姓名 职务 电话
  二、申请调解的纠纷事实:
  三、申请调解的争议要点及理由:
  四、申请调解的赔偿金额:
  特申请 ? ? 医疗纠纷调解委员会予以调解。
  申请人:
  申请日期: 年 月 日
  申请进行医疗纠纷调解的,不同身份的主体在书写医疗纠纷调解申请书的时候,具体的模板不同,各位如果有需要的话可以适当参考我们在上文中整理的内容。必要时,还可以委托专业律师来帮助你起草。
![]()  | 
18620487148![]() ![]() 在线法律咨询  |